外部视角近来受到了大量的批评，指责其对疾病和健康采取远视和漠然的态度，其中以著名的人类学家阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）以及其他一些人的分析最为突出。[2]这些观点将痛苦视为疾病的核心特征。但疾病的这种特征却无法通过现有的医学统计予以确认和了解，因为正如维特根斯坦所指出的，痛苦是一种自我感受。也就是说，如果你觉得痛苦，那么你就有痛苦，而如果你没有感到痛苦，任何其他人都不能对此予以断然否认。因此在这个问题上，医疗从业者、经济学家，以及成本收益研究者所依赖的经验材料也许没有太多的用武之地，有必要利用人类学的调查方法对此形成正确的判断和认识。
认为公共卫生决策对于病人的实际苦痛和痊愈体验不够敏感，这种看法有一定道理。但另一方面，在对这个过去和现在始终存在的争论进行评价时，也应考虑到其内部视角的多种局限。[3]尽管就感观诊断而言，内部视角理应被优先考虑，但医学实践并非仅仅限于疾病造成的身体感受（无疑这很重要）。依赖病人自身的感受，其问题之一在于这种内部视角可能会受到病人的知识和社会经验的严重限制。一个在存在诸多疾病和医疗设施极少的社区中长大的人，对于某些在临床上可预防的症状的存在，可能认为是“正常的”。如同适应性愿望和愉悦一样，这里也同样存在对于社会环境的适应，尽管其后果并不十分明朗。这个问题在前面第7章“位置、相关性和幻象”中已有论述。
[1] 我在其他地方也方对此有过更为充分的讨论，详见“Economic Progress and Health”，with Sudhir Anand，in D.A.Leon and G.Walt（eds），Poverty，Inequality and Health（Oxford：Oxford University Press，2000），以及“Health Achievement and Equity：External and Internal Perspectives”，in Sudhir Anand，Fabienne Peter and Amartya Sen（eds），Public Health，Ethics and Equity（Oxford：Oxford University Press，2004）。
[2] See，particularly，Arthur Kleinman，The Illness Narratives：Suffering，Healing and the Human Condition（New York：Basic Books，1988）and Writing at the Margin：Discourse between Anthropology and Medicine（Berkeley，CA：University of California Press，1995）.
在评价健康状况时遇到的一个复杂问题是，个人对于自身健康的认识可能受到其缺乏医学知识和比较经验的限制。一般来讲，基于病人自身感受的“内部”健康观和基于专业医生和病理学家观察诊断的“外部”观点，在原理上是截然不同的。尽管两种认识常常能被有机地结合起来（一个好的医疗从业者会对两者都产生兴趣），但二者之间还是会产生难以避免的冲突。[1]
虽然对于获得某些（具有感官特性的）信息而言，内部视角是有优势的，但它在其他方面却有明显的缺陷。对于疾病的自我感受需要被置于社会背景下，结合受教育水平、卫生设施状况，以及疾病和治疗的知识传播来考虑。内部视角固然应予以重视，但是完全依赖它来作出卫生医疗方面的评估却可能产生严重的误导。
[3]自行报告的发病率事实上已被广泛用于社会统计，核查这些统计数字的困难会彻底误导卫生公共政策的制定。我在“Health：Perception versus Observation”，British Medical Journal，324（April2002）中对该问题进行过讨论。
这种认识对于卫生政策，以及那些有利于改善卫生状况的政策，具有重要意义。后者受到除狭义的“卫生政策”之外的许多其他因素的影响（如普及教育和社会不平等）。[4]然而对于这里所讨论的主题而言，健康感受与实际健康状况之间的不一致所引出的，是主观评价视角在对人的福利进行判断时所具有的局限性。幸福、快乐与痛苦当然具有内在的重要价值，但是将它们作为涵盖福利所有内容的全能标志，至少从部分意义上说，却有可能是轻率的举措。
[4]对于医疗卫生政策本身与有利于改进医疗卫生状况的政策之间的重要区别，珍妮弗·普拉·鲁格（Jennifer Prah Ruger）已作了全面论述，见“Aristotelian Justice and Health Policy：Capability and Incompletely Theorized Agreements”，哈佛大学博士论文，1998（将以“Health and Social Justice”为名由Clarendon Press出版）。也见她的论文“Ethics of the Social Determinants of Health”，Lancet，364（2004）和“Health，Capability and Justice：Toward aNew Paradigm of Health Ethics，Policy and Law”，Cornell Journal of Law and Public Policy，15（2006）以及Sridhar Venkatapuram，“Health and Justice：The Capability to Be Healthy”，Ph.D.dissertation，Cambridge University（2008）。由迈克尔·马默（Michael Marmot）担任主席的世界卫生组织下属机构Commission on Social Determinants of Health考察了对于医疗卫生状况的影响因素更为广泛的认识所带来的政策效应（World Health Organization，Closing the Gap in aGeneration：Health Equity through Action on the Social Determinants of Health（Geneva：WHO，2008））。
